Remplissez le bulletin puis cliquez sur "imprimer" en bas de page. N'oubliez pas de signer le document.
Joignez une copie du certificat médical ou de la licence et un chèque à l'ordre de Mach3 Triathlon.
         Le tarif d'inscription est 13 et 16 Euros le jour de la course.
Envoyez le tout avant le 8 décembre par courrier à : 
                 Véronique GERMAIN
                 1097 route de la Croix Régis
                 69420 Les Haies
                 Tél. 04 26 75 81 65 après 19h00
Partie réservée à l'organisation.


 Certificat         Licence  
Dossard


Bulletin d'inscription Course à pied 8 ou 14 km
 
Nom Prénom
Date de naissance
Né(e) en 2001 et avant
/ / Sexe M    F
Adresse
CP Ville
@mail
Club Licence :
Distance Heure départ   Tarif
chèque à l'ordre de Mach3 Triathlon
8 km         9h 30 10,50 €
14 km         9h 30 13,50 €
  • Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de vol d'effets personnels dans les véhicules personnels ou dans les vestiaires.
  • Aucun certificat médical ne sera fait par le médecin sur place.
J'accepte de me conformer au règlement des épreuves de ce jour et de participer avec le plus grand fair-play aux différentes courses. Aucune réclamation après course.
Joindre obligatoirement une photocopie de licence FFA , FSGT ou FFTri ou un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport en compétition datant de moins d'un an.
Signature Destinataire : Véronique GERMAIN
1097 route de la Croix Régis
69420 Les Haies

Autorisation parentale pour les mineurs
J'autorise mon fils / ma fille   à participer aux épreuves de ce jour. Je joins une photocopie de mon certificat médical de non contre-indication à la pratique de la « course à pied en compétition » ou ma licence FFA.
Signature :