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Partie réservée à l'organisation.


 Certificat         Licence FFA ou FFTri  		Dossard

Bulletin d'inscription Course à pied



NOM :     Prénom :
(en majuscules et lisible)

Date de naissance : / /             Sexe : M     F

Adresse :


CP :     Ville :


@mail :    


Club :     N° Licence FFA/FFTri :




Distances Heures départ Catégories Cocher la case Tarifs
400 m       11h 15   Né(e) en 2001-2002-2003-2004 gratuit
1000 m       11h 00   Né(e) en 95-96-97-98-99-2000 gratuit
8 km         9h 30   Né(e) en 94 et avant 7 €
14 km         9h 30   Né(e) en 94 et avant 9 €

Le tarif d'inscription est majoré d'1,5 € à partir du 11 décembre.


J'accepte de me conformer au règlement des épreuves de ce jour et de participer avec le plus grand fair-play aux différentes courses. Aucune réclamation après course.


Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de vol d'effets personnels. (Dans les véhicules personnels et/ou vestiaires).


Joindre obligatoirement une photocopie de licence FFA ou FFTri ou un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la « course à pied en compétition » datant de moins d'un an.
Aucun certificat médical ne sera fait par le médecin sur place.


Signature Destinataire : Véronique Germain
171, Allée des Suchets
69700 - Loire s/ Rhône
AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs

 

J'autorise mon fils/ma fille   à participer aux épreuves de ce jour. Je joins une photocopie de mon certificat médical de non contre-indication à la pratique de la « course à pied en compétition » ou ma licence FFA.


Signature